La ce să fim atenți și când trebuie să mergem cu copilul la ortoped

V-am mai spus că mie mi se pare esențial să ne informăm și, desigur, să filtrăm informațiile primite, pentru că eu însămi știu că de multe ori dăm peste informații contradictorii. Așadar, consider că este foarte important să știm să alegem cum credem mai bine.

Eu am avut ceva îngrijorări în ceea ce o privește pe Sophie, pentru că una, două îmi spunea că o dor picioarele. Am mers cu ea la ortoped, unde din fericire nu am găsit nimic îngrijorător, niște posbile dureri de creștere. Ulterior am descoperit că ”durerea de picioare” era de fapt dorința de a fi luată în brațe. Mi-am dat seama de asta, pentru că această durere invocată dispărea imediat ce la orizont se arăta ceva interesant de făcut, de jucat, de alergat. Asta m-a făcut să-i explic că nu e bine să spună că o doare ceva dacă nu o doare, i-am explicat implicațiile mințitului despre dureri, i-am dovedit că e suficient să spună că vrea să fie luată în brațe dacă asta își dorește.

Și pentru că de-a lungul timpului eu mi-am pus mai multe întrebări, în diferite etape de dezvoltare ale Mogâldeței, am pus o parte din aceste întrebări și câteva în plus unor medici specialiști, care mi-au răspuns ținâd cont de experiența lor clinică personală, nu doar de teoria din cărți. Eu am vrut să știu când trebuie neapărat să mergem la ortoped, dacă este normal ca un copil să aibă picioarele în formă de O sau X, care e treaba cu platfusul, dacă e sau nu normal ca un copil să meargă pe vârfuri, cum alegem încălțămintea. Dacă aveți întrebări suplimentare, la care eu nu m-am gândit sau dacă este ceva neclar, spuneți-mi și voi face tot posibilul să vin cu răspunsuri.

1. La ce vârstă este indicat ca un părinte să meargă prima dată cu copilul la ortoped, dacă el este aparent sănătos?

Copilul trebuie evaluat si tratat, dacă e cazul, în  manieră specifică încă din primele zile de viață, terapia adaptată necesitând o bună cunoaștere a bolii copilului cât și o excelentă stăpânire a tehnicilor (ortopedice și de recuperare și reeducare), particulare fiecărei vârste.

Evaluarea corectă a copilului încă din primele zile de la naștere poate scoate în evidență, în mod deosebit afecțiuni ortopedice și/sau neurologice.  Dezvoltarea sistemului musculo-scheletal, deține câteva aspecte particulare importante. Unul ar fi evoluția dinamică a pacientului de la nou-născut la adolescent. Tocmai de aceea semnificația diverselor condiții sau afecțiuni trebuie mereu raportată la stadiul de creștere și dezvoltare al copilului.

La nou-născut, examenul clinic va trebui să aibă în vedere posibilitatea prezenței torticolisului muscular congenital, a paraliziei obstetricale de plex brahial, a fracturii obstetricale de claviculă, a displaziei de dezvoltare a șoldului, a malpozitiilor și malformațiilor piciorului(talus valgus, metatarsus adductus, picior strâmb varus equin). Cu cât sunt diagnosticate și tratate mai precoce, cu atât evoluția lor va fi mai bună, de aceea consultul de ortopedie pediatrică devine obligatoriu la cea mai mică suspiciune a unei asemenea afectări.

La copilul mic și preșcolar, situațiile ce determină cel mai des solicitarea consultului de ortopedie pediatrică sunt reprezentate de: deformări ale genunchilor (genu varum, genu valg), tulburările de mers (mersul cu picioarele spre interior, mersul pe vârfuri), piciorul plat, durerile de creștere, boală Perthes, sinovită acută tranzitorie de șold(inflamația șoldului în urmă unei viroze).

În perioadă prepubertară și adolescentă, una dintre cele mai întâlnite patologii o reprezintă cea a devierilor de ax și atitudinilor vicioase ale coloanei vertebrale- scolioză. Aproximativ 90% dinte scolioze apăr în jurul vârstei de 8 -12 ani și se agravează în perioadă pubertară prin mecanisme endocrine la copiii cu predispoziție genetică. Este extrem de importantă depistarea lor precoce și  dirijarea pacienților spre ortopedul pediatru pentru inițierea unui tratament corect.

! Semnalăm că în ultimii ani, am constatat un debut mai devreme al deformărilor coloanei, în jurul vârstei de 6-7 ani, corelat cu deformări de ax ale femurului, coxa-antetorsa

2. Care este rolul ecografiei de șold? Când se face/reface?

Experiența noastră clinică, consolidată pe parcursul ultimilor 8 ani și multiplele cazuri diagnosticate și tratate, au venit să întărească valoarea efectuării ecografiei de șold la bebeluși. Sutele de copii diagnosticați din prima lună cu displazii sau luxații de șold susțin încă o dată importanța ecografiei de șold efectuată în prima lună de la naștere.

În primele 2-3 săptămâni de viață ale nou-născutului, ecografia de șold are o maximă valoare

De ce în prima lună?

În mod normal la naștere șoldurile bebelușilor trebuie să fie normal dezvoltate, adică bine maturizate. Există totuși un procent foarte mare de nou-născuți care se nasc cu o imaturitate a șoldului de diferite grade, de la forme ușoare determinate de poziții dificile intrauterine până la forme severe determinate de factori genetici (displaziile congenitale).  Aprecierea imaturității șoldului și recomandările pentru un tratament adecvat care să ducă la recuperarea acestei întârzieri fără a depăși perioada de dezvoltare maximă naturală a șoldului (în primele 3 luni de la naștere) o poate face doar un specialist instruit și cu experiență în ortopedia pediatrică.

După cum bine știm de acum, șoldul imatur are șanse de refacere prin aplicarea unui tratament ortopedic în primele 3 luni de la naștere și există riscul de a nu mai putea fi influențată dezvoltarea șoldului după perioada de osificare. În acest caz șoldul imatur este supus riscului de a se luxa (disloca) la momentul ridicării în picioare a copilului. Este bine să cunoaștem faptul că displazia nu este sinonimă cu luxația de șold, ultima fiind urmarea unei displazii severe și cel mai frecvent este prezentă de la naștere.

3. Ce este displazia de șold? Care sunt cele mai frecvente cauze?

De la bun început, pentru a diferenția aspectele particulare ale displaziei de șold la copiii mici, este important să cunoaștem cu toții care sunt etapele de dezvoltare a șoldului.

În situația în care copilul se naște cu un șold imatur (slab dezvoltat) poate fi ajutat să se dezvolte în primele 6 săptămâni de la naștere prin diverse metode pe care le apreciază medicul ortoped pediatru în funcție de gradul imaturității (gradul nedezvoltării). Acest lucru este posibil deoarece în această perioadă oasele care formează șoldul sunt într-o proporție mare cartilaginoase (cu o structură moale care permite modelarea). După această perioadă de 6 săptămâni până la aproximativ 12 săptămâni (3 luni) capacitatea șoldului de a se dezvolta/maturiza este mult mai redusă scăzând la aproximativ jumătate, deoarece oasele încep să se întărească, să se osifice.

După perioadă de 3 luni potențialul șoldului de a se dezvolta este  redus. Această scădere progresivă a capacității de formare a șoldului se explică prin faptul că pe măsură ce crește copilul, șoldul se întărește (se osifica) fiind mult mai greu de intervenit pentru modelarea unui șold dur.

După vârstă de 6-8 luni când oasele bazinului sunt aproape complet osificate (pregătite pentru ridicarea în picioare a copilului) metodele ortopedice nu mai sunt eficiente și adesea necesită intervenții chirurgicale de reconstrucție a oaselor șoldului (femur și/sau os coxal)

Ce se întamplă cu un şold imatur, displazic nediagnosticat la timp (în primele 4-6 săptămâni de la naştere)?

După cum bine știm de acum, șoldul imatur are șanse de refacere prin aplicarea unui tratament ortopedic în primele 3 luni de la naștere și există riscul de a nu mai putea fi influențată dezvoltarea șoldului după perioada de osificare. În acest caz șoldul imatur este supus riscului de a se luxa (disloca) la momentul ridicării în picioare a copilului.

Displazia nu este sinonimă cu luxația de șold!

Displazia de șold este o imaturitate a şoldului, o incapacitate de a se dezvolta natural fie de cauză congenitală, fie influențată de factori mecanici așa cum am precizat mai sus, în funcție de gradul imaturității cu cât este mai sever cu atât duce către dislocarea șoldului fie după naștere, fie chiar intrauterin.

Luxația de șold este urmarea unei displazii severe și cel mai frecvent este prezentă de la naștere.

4. Ce este platfusul?

Platfusul , cunoscut și sub denumirea populară de picior plat sau, în termeni clinici arcada căzută – este o condiție medicală rezultată din aplatizarea bolților piciorului. Aceasă condiție face ca suprafața tălpii, care de obicei este curbată în arcadă, să vină în contact total sau parțial cu suprafața de sprijin. Această afecțiune poate fi prezentă atât la un membru (unilaterală) sau la ambele membre inferioare (bilaterală).

5. La ce vârstă poate fi el detectat cu exactitate?

Depistarea acestei afecțiuni are directă legătură cu cauzele care o determină. La momentul nașterii, poate fi depistat piciorul tal-valg, care reprezintă un dezechilibru muscular al mușchilor gambei și piciorului. Dacă acest dezechilibru nu se reglează la timp (prin kinetoterapie și/sau ortezare) va fi vizibil n momentul mersului, fiind însoțit de modificări ale axului piciorului- adică modificări osoase și articulare. Cu cât este depistat mai devreme (înainte de vârsta mersului), cu atât redresarea /corecția este mai eficientă. În acest caz, echilibrarea mersului nu va lăsa să apară dezechilibrele osoase.

6. Sunt mai multe forme?

Există mai multe forme de picior plat, dar și 3 grade de severitate pentru fiecare. Aceste forme depind de starea musculaturii gambei, piciorului sau chiar a întregului corp. Pot fi asociate și cu alte tipuri de deviații ale piciorului, gleznei sau degetelor.

Din cauza acestor variații și asocieri multiple, doar medicul ortoped pediatru trebuie să evidențieze diagnosticul  și să recomande un tratament adecvat, corelat bineînțeles cu vârsta copilului.

În afară de tipologia cu referire la prezența arcadei prăbușite la un membru sau la ambele membre, platfusul, în terminologia medicală, e clasificat sub trei forme: ușor, mediu, sever și este însoțit de înclinarea gleznelor spre interior (valg). Poate fi recunoscut de la naștere, după anumite criterii. Există forme asociate cu laxitate articulară, care încetinește apariția unor rezultate bune în urma tratamentului de recuperare, acesta putând dura luni sau chiar 2-3 ani. În aceste cazuri, chirurgul ortoped va lua o decizie asupra modalității de corecție, împreună cu părinții copilului.

7. Se tratează sau nu platfusul? (Cum?)

Aceasta este o întrebare controversată cu un răspuns și mai controversat. În tratamentul piciorului plat, trebuie să ținem cont de două aspecte importante: vârsta copilului și gradul deformării. Iar aceste criterii rezultă într-o varietate de răspunsuri. Copilul care va avea la naștere picior tal valg, poate să dezvolte platfus la vârsta mersului, atunci când acesta are o formă medie sau severă, sau atunci când musculatura este hipotonă (moale) și există o laxitate genetică a articulațiilor.

În acest caz, tratamentul începe din primele luni de viață, prin kinetoterapie, precum și exerciții care trebuie continuate de părinți acasă, cu copilul. Uneori, în formele mai severe, se asociază de la început și imobilizări gipsate (2-3 săptămâni), urmate de o perioadă variabilă de orteze (atele), pentru menținerea corecției.

În cazul  în care nu s-a pus diagnosticul la timp și copilul este la etapa de mers, acest dezechilibru muscular al piciorului devine mai evident și va fi remarcat chiar și de către părinți. Gradul deformării și recomandările vor fi apreciate de ortopedul pediatru în funcție de vârsta copilului.

Tratamentul de recuperare și ortezele (susținătorii plantari) au rolul de a echilibra musculatura și statusul piciorului în dinamică (mers) și în sprijin, astfel încât reperele anatomice să fie cât mai aproape de parametrii normali.

Formele severe de picior plat, asociate cu destabilizarea gleznelor, genunchilor și a întregului ax corporal,sau formele care nu răspund favorabil la tratamentul conservator , pot beneficia de tratament chirurgical, după vârsta de 4-5 ani. Aceste tehnici minim invazive permit copilului să își reia în scurt timp activitățile sportive, fără a mai nececita ulterior recuperare medicală sau încălțăminte ortopedică.

8. Este normal ca bebelușii, respectiv copiii mici, să aibă picioarele în formă de O sau X? Este un motiv de îngrijorare?

În mod natural, la naștere, forma genunchilor- mai corect, a tibiilor este în “O“, adică încurbate spre interior. Această formă se păstrează până la 1an 6 luni – 1 an 8 luni, când axul membrelor inferioare se îndreaptă. După această vârstă, începe să apară o deviație a genunchilor în “X“,, proces care are loc până la vărsta de 3-4 ani, după care are loc corecția axului spre normal, astfel încât la 7 ani, genunchii păstrează un aspect de “X“ limitat doar la 8-10 grade.

În timpul acestei transformări naturale de la O la X accentuat și în final la X normal, pot apărea factori externi sau interni (care țin de metabolismul copilului) și care pot influența negativ această evoluție. Motivele de îngrijorare trebuie să apară atunci când:

1. forma de O sau de X este exagerată (depășește valorile normale), chiar dacă se încadrează în intervalul vârstei
2. forma de O sau X persistă, depășind intervalul de vârstă corespunzător. În acest caz, părintele se prezintă la medicul ortoped pediatru care identifică cauzele și recomandă un tratament acolo unde este cazul.

9. La ce semne ar trebui să fie atenți părinții, din punct de vedere ortopedic?

În general,  părinții sunt primii care observă că “ceva nu este în regulă“ la postura sau la mersul copilului. Îi sfătuiesc să își asculte întotdeauna instinctul atunci când au acest sentiment și să nu aștepte “să mai crească ca să se vindece singur“ ! Părinții trebuie să urmărească întotdeauna postura și mersul copilului. Postura poate fi urmărită ca fiind poziția copilului atunci când de exemplu se așează să se joace, sau când stă la masă, la TV, etc. Mersul și alergatul pot fi “diferite“ față de așteptările părintelui. Orice asimetrie de poziție sau de mers îi poate determina pe părinți să se prezinte la medicul ortoped pediatru.

10. Care sunt cazurile în care ar trebui să se prezinte neîntârziat cu copilul la un ortoped?

Când părintele a observat că există o problemă care persistă pe măsură ce trece timpul sau chiar se accentuează odată cu creșterea copilului, nu are ce să mai aștepte. Timpul nu vindecă chiar toate problemele, cu atât mai puțin pe cele ortopedice.

De asemenea, orice durere care persistă indiferent de localizare (spate, genunchi, șold, picior), nu trebuie amânată.  Orice șchiopătare sau mers dezechilibrat care persistă, necesită un consult precoce.

11. Este un semn de îngrijorare atunci când copilul merge frecvent pe vârfuri?

Mersul pe vârfuri NU este un mers normal, este o deviație a sprijinului boped, determinată de o serie de cauze. Printre cauzele dobândite, se pot enumera:

1. Mersul prelungit cu premergător sau debutul precoce al ridicării în ortostatism (în picioare), care determină în câteva luni, apariția unor contracturi musculare ce împiedică copilul să pună călcâiul pe sol.
2. Copiii care au tulburări de comportament sau tulburări cu elemente din spectrul autist.
3. Copiii care au deformări de poziție a piciorului de la naștere și care au rămas nediagnosticați, ca fiind lipsite de importanță sau părinții au fost sfătuiți să lase copilul să “mai crească, că se vindecă singur“.
4. Mersul pe vârfuri poate fi și cauza unei tulburări neurologice, adică modificări / suferințe ale creierului, la nivelul sistemului nervos central, în urma unei prematurități sau boli genetice), sau suferințe ale sistemului nervos periferic (direct la nivelul mușchilor).

Medicul ortoped pediatru identifică posibila cauză și aplică un tratament corespunzător cât mai curând posibil, deoarece mersul pe vârfuri persistent (chiar și ani de zile) duce la modificarea posturii întregului ax scheletic.

În dezvoltarea ideală motorie a copilului, nu xistă ca etapă “mersul pe vârfuri“. Copilul se ridică în picioare între 10 luni-1 an, punând toată talpa jos.

12. Talonetele folosite de foarte mulți părinți în încălțămintea copiilor au vreo eficiență? La ce ar trebui să fie atenți părinții când cumpără încălțăminte pentru copii?

Încălțămintea copilui trebuie să fie confortabilă și trebuie adaptată fiecărui tip de picior în parte. O examinare atentă a tipului de picior, a tonusului muscular,  a formei piciorului, genunchilor, poate orienta către un anumit tip de încălțăminte. Ca și criterii generale, o încălțăminte pentru copil trebuie să respecte aceleași criterii ca și pentru adult, în linii mari:

– să fie talpa semiflexibilă, nu rigidă

– să fie de mărimea potrivită, nu cu un număr mai mare

– să existe în interiorul încălțărilor o pernuță care suplinește golul piciorului (arcul plantar), pentru un confort mai bun al piciorului la sprijin sau mers. Precizez că în anumite situații, pentru anumite forme de picior, această pernuță nu are indicații sau nu este necesară.

-să nu deformeze mersul. Dacă un copil are un mers normal atunci când este desculț iar o încălțăminte ăl face să meargă greu sau să arunce picioarele spre interior, atunci acea încălțăminte nu este potrivită și adecvată.

Alte caracteristici de încălțăminte pot fi stabilite în funcție de existența sau nu a unor defecte ortopedice.

13. Este normal ca articulațiile unui copil să trosnească? În ce măsură? Când poate un fi un motiv de îngrijorare?

Întotdeauna când ne referim la ceva “normal” sau ”anormal” la un copil, trebuie să ne raportăm la vârstă. În privința copiilor nou-născuți, în general, musculatura este contractată, din cauza poziției flectate intra-uterine. Unii copii se nasc cu o laxitate articulară exagerată, adică cu o mobilitate mai mare. Dacă la aceasta se adaugă și o musculatură hipotonă (moale), pot apărea mișcări mai exagerate în articulații, însoțite de niște zgomote (pocnete). Aceste zgomote pot apărea în orice articulație: (genunchi- cel mai frecvent, glezne, încheietura pumnului, mai rar la șold sau cot, posibil și la nivelul coloanei vertebrale). Aceste zgomote sunt frecvente la bebeluși și copiii mici până în 1-3 ani.

Răspunsuri furnizate ca urmare a experienței clinice de către:

Dr. Valentina Contanu, Medic Specialist Ortopedie Pediatrică, Cron Phoenix

Drd. Andra Dinu, Doctorand în Medicină, Fiziokinetoterapeut